Achternaam (nieuw lid) *
Voorletter(s)
Roepnaam *
Geslacht * Man Vrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Geboortedatum (let op: cognitief vermogen vanaf 5 jaar) *
Telefoonnummer (vast / mobiel) *
E-mail *
Uw bankrekeningnummer *
Wijze van contributie betaling: "Ik zorg ervoor de betaling van de maandelijkse contributie naar bankrekeningnummer NL23 RABO 0300 6383 37 wordt overgemaakt. Ik doe dit binnen 7 dagen na ontvangst van de PDF-nota, die ik heb ontvangen via de e-mail, onder vermelding van factuur- en lidnummer." *
Aan welke zwemlessen of activiteit(en) gaat u en/of kind deelnemen?
Chronische zorg
Hydro-revalidatie
Revalidatie na corona
Wat is de Nederlandse benaming van de beperking?
Hoe omschrijft u de beperking?
Heeft u last van toevallen? Ja Nee
Zo ja, hoe neemt men dit waar?
Heeft u last van allergieën? Ja Nee
Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen? Ja Nee
Zo ja, welke?
Krijgt u fysiotherapie? Ja Nee
Zo ja, bij welke praktijk?
Overige informatie die van belang kan zijn voor de begeleiders
KNO-problemen
Hartklachten
Astma / COPD
Motoriek-problemen
ADHD
Lichamelijke beperkingen
Overige beperking:
Hieronder kunt u nog aanvullende informatie aankruisen, waarvan u denkt dat deze relevant kan zijn voor de zwemleerkrachten.
evenwichtsstoornissen
waterangst
gehoor-/ gezichtsproblemen
concentratieproblemen
bewegingsonrust
medicijngebruik:
andere/overige, nl.:
Toestemming media
Publiceren van foto’s en films op de website van Het Startblok: * Ja Nee
Publiceren van foto’s en films op Facebook of andere Sociale media * Ja Nee
Publiceren van foto’s in de krant * Ja Nee
Algemene voorwaarden
Ondergetekende geeft door ondertekening te kennen deel te willen nemen voor activiteiten bij Stichting het Startblok-Zorg. Alle persoonlijke gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Het bijgesloten aanmeldingsformulier blijft in het bezit van de beoordelingscommissie.
Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene voorwaarden van Stichting Het Startblok.
